Allegato 1

	DOMANDA ESAMI DI STATO

                                                                             AL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                     Del Liceo Scientifico Statale “Leonardo Da Vinci”di
                                           84078 -  VALLO DELLA LUCANIA (SA)

Il/La sottoscritto/a _________________________________ nato/a a ___________________ (  )

Il _____________ e residente a ______________________, iscritto/a nell’anno scolastico  ____

alla  classe 5^ sez.____ ( indicare il corso) ____________________________________________

di codesto Istituto

	         CHIEDE
di poter sostenere l’Esame di Stato conclusivo del corso di studi di istruzione 
secondaria di secondo grado.     

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, di non avere presentato e di non presentare domanda presso altro Istituto, pena l’annullamento dagli esami.

Allega ricevuta di versamento di   12,09.

Vallo della Lucania, ____________	Firma dello studente